Astma (volwassenen)

Huisarts

Dit betreft de astmapatiënt die geïncludeerd is in de keten (alle patiënten vanaf 16 jaar met een indicatie voor ICS-medicatie).

• De huisarts is hoofdverantwoordelijk voor het beleid en begeleidt de POH in gestructureerd overleg.
• De huisarts ziet elke astma-patiënt op verzoek van de POH en in elk geval bij onvoldoende astmacontrole en bij een longaanval.  
• De huisarts is altijd beschikbaar om de patiënt te beoordelen wanneer de POH aanwijzingen vindt voor een longaanval, en bij elke andere afwijking van het normale beloop.
• De huisarts gaat bij verwijsindicaties na of de vraag ook via teleconsultatie behandeld kan worden.

Kaderhuisarts Astma en COPD

• De kaderhuisarts astma en COPD adviseert over het protocol astma resp. COPD bij regionale zorggroepen en is te consulteren bij vragen (bijvoorbeeld discrepantie klachten en spirometrie).
• De kaderhuisarts onderneemt initiatieven om de behandeling van astma- en COPD-patiënten in de regio te verbeteren onder meer door horizontale consultatie binnen de 1e lijn, het organiseren van scholingen en door gestructureerd transmuraal overleg te stimuleren.

Praktijkondersteuner (POH)

Patiënten met goede astmacontrole kunnen periodiek worden gezien door de POH, met adequate rapportage in het HIS.

• De POH verricht spirometrie, geeft voorlichting over astma, inhalatie-instructie, therapietrouw (zie Niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling), leefstijladviezen en zelfzorgitems.
• Verder biedt de POH zo nodig hulp bij het aanvragen van voorzieningen en signaleert en begeleidt bij cognitieve, sociale en psychische problemen.
• Voor de ondersteuning van zelfmanagement kan de POH gebruikmaken van het individueel zorgplan.
• De POH heeft regulier overleg met de huisarts over het beleid en kan hierover bij acute problemen op elk moment contact opnemen.
• De POH kan overleggen met de in astma en COPD gespecialiseerde longverpleegkundige of physician assistent in de 2e lijn.

Wijkverpleegkundige met longspecialisme in de eerste lijn

De longverpleegkundige brengt huisbezoeken aan kinderen en volwassenen met astma

Doel is het geven van advies, instructie en voorlichting (AIV) over het ziektebeeld en bijbehorende behandeling en leefstijl m.n. sanering van prikkels zoals bij allergie huisstofmijt, vocht en rook om de kwaliteit van leven voor cliënten te optimaliseren en verergering van de ziekte te voorkomen.

Apotheek

De longzorg door de apotheek bestaat uit de volgende activiteiten:

• Medicatiebegeleiding bij eerste uitgifte van een inhalator
• Herhaaluitgifte medicatie en Check medicatie + inhalator
• Periodieke evaluatie inhalatietechniek en inhalatorkeuze
  De inhalatietechniek wordt bij voorkeur jaarlijks gecontroleerd (incl. herhaling instructie). Afhankelijk van de lokale rolverdeling kan deze check ook door de POH-er worden uitgevoerd.
• Begeleiding naar aanleiding van verdenking op onder of overgebrui
  Mocht uit de verstrekkingsgegevens van de apotheek blijken dat een patiënt de inhalatiemedicatie te vaak of te weinig aanvraagt en/of komt ophalen, dan is er mogelijk sprake van therapie-ontrouw. De apotheker neemt in dit geval contact op met de huisarts voor overleg.

Algemene afspraken consultatie

• Vóór consultatie specialist: anamnese inclusief VG en rookstatus, lichamelijk onderzoek, op indicatie x-thorax en/of lab, indien mogelijk spirometrie.
• Termijn beantwoorden consultatie: er wordt gestreefd om consultaties binnen 3 werkdagen te beantwoorden.
• Afsluiten consultatie: beantwoorden van de vraag en advies over wel of niet verwijzen. 

(tele)consultatie longarts

Consultatie via:
Zorgdomein of KIS

Indicaties:

• vragen over beoordeling van spirometrie
• voor medicatie-advies
• vragen waarvoor fysieke beoordeling van de patiënt niet nodig is

(tele)consultatie kaderhuisarts

Consultatie via:
Volgens afspraken van de zorggroep

Indicaties:

• Beoordelen spirometrie
• Medicatie-advies
• Verwijsadvies

Algemene afspraken verwijzing

• Voor verwijzing naar de tweede lijn dient er altijd éérst een consult bij de huisarts plaats te vinden. Hierna de tweede lijn schriftelijk of digitaal (teleconsultatie) consulteren, tenzij medische spoed. 
• Bij verwijzing eerdere teleconsultaties vermelden.
• Een volledige up-to-date verwijzing gaat via Zorgdomein of op papier, vermeld daarbij:
  • Lab
  • Episodelijst
  • Medicatie
  • Indien aanwezig spirometrie
  • Evt. bijzonderheden
• De specialist stuurt min. 1 x per jaar correspondentie naar de huisartsenpraktijk met minimaal vermelding van longfunctie, medicatie, ingestelde behandeling, en reden van voortzetting van de behandeling in de tweede lijn.

Verwijzing longarts

Verwijzing via:
Zorgdomein

Indicaties: 

• Twijfel aan de diagnose astma
• Overweeg bij blijvende verdenking (klachten zonder aangetoonde reversibele of variabele luchtwegobstructie) verwijzing voor een histamineprovocatietest. 
• Het vermoeden van astma én COPD (ACO)
  • < 40 jaar: naar longarts ter uitsluiting van alfa 1-antitrypsinedeficiëntie
  • > 40 jaar: benader afhankelijk van de lokale mogelijkheden in de zorggroep consultatief een kaderarts of vraag een meedenkconsult bij de longarts aan. Verwijs bij blijvende twijfel naar een longarts
• Discrepantie tussen klachten en spirometrie
• Persisterend vermoeden onderliggende pathologie
• Blijvend onvoldoende astmacontrole na 3-6 maanden of het niet bereiken van de persoonlijke behandeldoelen ondanks stap 4-medicatie:
  • Tenzij de onvoldoende astmacontrole alleen gebaseerd is op 1 longaanval in de afgelopen 12 maanden
  • Al dan niet in combinatie met aanwijzingen voor niet-allergisch astma (onvoldoende reactie op ICS, obesitas (BMI > 30) of als de astmaklachten op volwassen leeftijd zijn ontstaan)
• Het vermoeden van door het werk veroorzaakt astma waarbij het werk of de loopbaanplanning in gevaar komt en bij al bestaand astma dat door het werk verergert ondanks stap 2-medicatie. In beide gevallen is ook verwijzing naar een bedrijfsarts geïndiceerd.
• Patiënten met complexe comorbiditeit
• Persisterend overmatig SABA-gebruik. ondanks adequate onderhoudsbehandeling en voorlichting
• Overweeg (top)sporters met inspanningsgebonden klachten zonder verdere voorgeschiedenis van astma of allergie die een SABA wensen te gebruiken te verwijzen naar een sportarts of longarts.

Verwijzing wijkverpleegkundige met longspecialisatie in de eerste lijn

Indicaties

• Onstabiel Astma – Allergie/ prikkels, Hoe is de thuissituatie? 
• Adviezen voor gezond woongedrag/leefklimaat: vochtreductie, aankleding woning, woonaanpassing.
• Voor inhalatiemedicatie instructie, ook bij vernevelen.
• Ter ondersteuning bij het aanpassen van de leefstijl 
• SMR, bij aan huis gebonden patiënten of bij gescheiden ouders niet aangesloten bij de huisartsenpraktijk

Werkwijze
De longverpleegkundige analyseert aangegeven en geobserveerde problematiek en stelt een verpleegkundige anamnese op. Ze maakt zo nodig een zorgplan en begeleidt bij de uitvoering; alles in samenwerking met huisarts/ POH, familie en andere hulpverleners. 

Communicatie
Indien nodig neemt de longverpleegkundige contact op met de verwijzer of andere hulpverleners. De huisarts, de cliënt en de verwijzer ontvangen een verslag van de resultaten van de contacten.

Aanvullende informatie

• De cliënt betaalt geen eigen bijdrage
• De zorg valt onder wijkverpleging, gefinancierd uit de Z.V.W.
• Longverpleegkundigen in de wijk nemen geen longfunctietest af 

Aanmelding en bereikbaarheid 
Aanmeldingen graag beveiligd versturen naar het mailadres  longverpleging@cordaan.nl of meld patiënt aan via het Cliëntenservicebureau (088-2673226). In Noord is er keuze tussen Cordaan en de longverpleegkundige van Evean: longverpleegkundigenzw@evean.nl

Vermeld, met toestemming van de patiënt, in de mail: 

• personalia inclusief BSN-nummer
• hulpvraag
• diagnose
• medicatie
• episodelijst

Verwijzing fysiotherapeut

Indicaties

• Conditieverlies en/of niet voldoen aan de NNGB
• Moeite met reguleren van de ademhaling, hyperventilatie
• Angst voor dyspnoe 
• Participatieproblemen (werk, sociale contacten, vervoer)

Voorwaarden bij verwijzing

Verwijzer geeft: 

• òf verwijzing via KIS met inzage in de patiëntgegevens
• òf een schriftelijke/digitale verwijzing met informatie: voorgeschiedenis, spirometrie, ACQ, medicatie, motivatie patiënt, comorbiditeit

Aandachtspunten

• Verwijs naar een fysiotherapeut die aangesloten is bij het Long Revalidatie Netwerk Amsterdam (LoRNA – www.lornamsterdam.nl). 

Werkwijze 
Bij astma patiënten die doorgestuurd worden naar een LoRNA-therapeut wordt een anamnese afgenomen en onderzoek gedaan gericht op ademtechniek in rust en tijdens inspanning, hoest- en huftechnieken, conditie, spierkracht en balans.  Voor het bepalen van de conditie wordt een 6 Minuten WandelTest (6MWT) gebruikt. Dit is een submaximale inspanningstest. 

Vergoeding
Astma valt niet onder de chronische indicaties. De behandelingen moeten worden vergoed vanuit het aanvullend pakket als patiënt dit heeft.

Verwijzing diëtist

Verwijzing via: 
Via Zorgdomein maar ook via zorgmail en brief van arts of specialist.

Indicaties

• Astmapatiënten met overgewicht of obesitas
• Astmapatienten met voedselallergie

Voorwaarden bij verwijzing:
De arts/POH geeft bij verwijzing:

• òf inzage in het KIS
• òf verwijzing met daarbij informatie over longfunctie, gewicht(verloop), voorgeschiedenis en medicatie, en motivatie van de patiënt

De diëtist rapporteert: 

• na intake
• na afsluiten van de behandeling

Voor achtergrondinformatie over de rol van overgewicht en voedselallergie bij astma, zie: link .

Wanneer terugverwijzen

• Indien verwijsredenen niet meer bestaan of streefwaarden niet beter haalbaar zijn.
• Bij goede astmacontrole met stap-3-medicatie wordt de patiënt in principe na 3 maanden terugverwezen. Uitzondering hierop is de patiënt met een voorgeschiedenis van veel dan wel levensbedreigende longaanvals.

De specialist stuurt min. 1 x per jaar en bij voorkeur na de jaarcontrole correspondentie naar de huisartsenpraktijk.

Voorwaarden terugverwijzen

• In de ontslagbrief staat het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd beschreven.
• Er is een duidelijk medicamenteus en niet-medicamenteus beleid en informatie met betrekking tot te verwachten ziektebeloop, mate van astmacontrole en aandachtspunten voor controle en beleid.
• De longarts licht de patiënt voor over de overdracht naar de huisarts voor de verdere behandeling en de afspraken die hierover gemaakt zijn. De longarts sluit hiermee de behandeling af. De patiënt kan hierna bij de huisarts terecht met vragen over de medicatie en voor (herhalings-)recepten.

Astma en zwangerschap

• Een preconceptioneel consult is gewenst, vanwege het belang van goede astmacontrole tijdens de zwangerschap.
• Goede astmacontrole met medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap is veiliger en geeft minder complicaties dan het accepteren van astmaklachten en ongaanvallen door het staken van medicatie uit zorg over bijwerkingen voor het kind.
• Salbutamol, terbutaline, salmeterol, formoterol, fluticason, beclometason en budesonide kunnen in de gebruikelijke dosering zonder problemen worden gebruikt; dit geldt ook voorcombinatiepreparaten van deze middelen.
• De ervaring met het gebruik van andere geneesmiddelen (waaronder montelukast en tiotropium) tijdens de zwangerschap is beperkt. Zet deze middelen bij voorkeur om naar eengeneesmiddel waarvan meer bekend is over de risico’s.
• Bij een ernstige longaanval weegt het voorkomen van hypoxemie zwaarder dan de eventuele risico’s van systemische corticosteroïden voor de foetus en de zwangere (zwangerschapshypertensie, vroeggeboorte, groeivertraging en laag geboortegewicht). Behandel een longaanval tijdens de zwangerschap op dezelfde manier als buiten de zwangerschap.
• Roken tijdens de zwangerschap heeft negatieve gevolgen voor de longgroei en vergroot het risico op COPD op jongere leeftijd.

• De hoofdbehandelaar stuurt een bericht/recept naar de vaste apotheek met verzoek de patiënt te benaderen bij het eerstvolgend bezoek (in verband met no show - drie keer niet op komen dagen bij de huisarts of specialist).
• De apotheker verstrekt eenmalig een verpakking, met de voorwaarde dat de patiënt voor verdere levering contact zoekt met zijn hoofdbehandelaar.
• Alleen op tonen van een geldig (jaar)recept of bij redelijke uitleg van ontbreken hiervan, zal weer medicatie verstrekt worden.

Overige documenten/websites:

• NHG-standaard Astma bij volwassenen
• LAN Zorgpad Inhalatiemedicatie 2019

Versie januari 2024, namens de Stedelijke werkgroep COPD/Astma van het Transmuraal Platform Amsterdam (TPA).

Voorzitter stedelijke werkgroep is Barbara van Maanen-Thiel, huisarts en kaderarts astma/COPD

Bij vragen neem contact op met de coördinator hhopman@sigra.nl van de Stedelijke werkgroep COPD/Astma.